猫色网 股骨远端骨折的手术入路、复位及固定技巧大全AO版

一.手术东说念主路猫色网

1.患者体位

当膝要道完全伸直时，腓肠肌和内收大肌的牵拉有导致膝反屈和缩小的趋势。

伏卧体位，膝下垫高使得膝要道屈曲30°~45°从而减轻腓肠肌。徒手或使用牵引器来改良短缩。当骨折严重离散时，用对侧作模板进行仔细的术前计议有匡助。

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a 股骨远端骨折常见的屈曲纰缪意味着患者的体位敌手术至关垂危。

b 在骨折部位底下垫高使膝要道屈曲30'，骨折一般将会复位。用跨膝要道股骨牵开器或置东说念主运侧骨块的撬棒不错扶助复位。

在骨质疏松和复杂骨折中，愿意接受足下嵌插短缩，也不要骨折不稳固。

2.手术入路

手术东说念主路的选拔取决于要道内骨折依然要道外骨折。关于要道外骨折，可接纳尺度外侧入路或改良的尺度外侧入路联接微创接骨板接骨技巧(MIPO)。关于要道内骨折，可接纳外侧或内侧髌旁东说念主路或股内侧肌后方东说念主路。

2.1尺度外侧入路

这种东说念主路利于主干和干骺端的剖解复位，然则软组织剥离毁伤大。该入路适用于简便骨折，不错终了剖解复位和都备稳固的固定。离散的股骨远端骨折需要保护局部的软组织，故不保举该入路。

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至股骨远端的外侧入路，应当少对股外侧肌进行别离，幸免骨膜剥离。

2.2改良的尺度外侧入路或微创接骨板接骨术(MIPO)

皮肤切口起自 Gerdy要道，向近端延迟5~8cm。按纤维走向切开髂胫束泄漏外侧要道囊。牵开要道囊可见股骨远端外侧面。在股外侧肌下方建立纯正，便于插入符合长度的锁定钢板。然后在钢板的最近端作念一小切口，调整钢板位于股骨正中，通过多个小切口置入螺钉。

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 关于33A型骨折，改良的尺度外侧入路是满盈的。切口位于股骨远端，仅泄漏部分股骨髁和要道，在钢板的近端另作念近侧切口。

2.3髌旁入路

该东说念主路约略泄漏表里侧髁及髌股要道，适用于复杂的股骨远端要道内骨折。凭证软组织毁伤及通达伤口的位置选拔外侧或内侧髌旁东说念主路。通过翻转髌骨，两种东说念主路均能对要道面充分表示，并在外髁或内髁舍弃钢板。切开伸肌支握带时保留髌骨外侧约1cm，便于术后缝合配置。内侧髌旁东说念主路不错对髌韧带止点作念有限剥离后更容易向外翻转髌骨，抗争 90°以上后表示股骨远端要道面。如髌韧带止点相对较窄，则会出现撕脱韧带的风险。在这种情况下，不错进行胫骨结节冠状位截骨表示股骨远端要道面，并保握伸肌安设的连气儿性。截骨处不错通过1~2个拉力螺钉进行固定。通过干骺端的临时缩小和转换膝要道屈曲角度有助于泄漏股骨远端要道面。钢板插东说念主后，近端切口凭证钢板在近端的位置，劈开股外侧肌肉进行泄漏。

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a 33C型骨折:外侧皮肤切口和外侧髌旁表示。b 膝要道屈曲后要道面将得以充分表示。c 用两个 Hohman 拉钩并屈曲膝要道以表示要道面。

2.4股内侧肌后方入路

股内侧肌后方东说念主路不错用于内侧股骨髁要道内骨折、内侧Hofa骨折。当双髁要道严重离散接纳外侧髌旁东说念主路时，也不错扶助使用这个东说念主路。皮肤切口起自收肌结节并向近端延迟至股内侧肌后方。辨别股内侧肌和缝匠肌之间缺点，上前牵开股内侧肌泄漏股骨内髁。切开内侧要道囊表示要道面。腘血抑遏位于内收大肌和肌拒绝的后方，如有必要则可通过此东说念主路进行表示。

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 股内侧后方东说念主路。

a 缺点位于股内侧肌和后侧胆绳肌之间。

b 上前牵开股内侧肌，腘血抑遏位于内收大肌肌腱(肌拒绝)的后方。

2.5逆行髓内钉入路

在髌韧带内侧作念3cm的切口，将髌韧带向外侧牵开，以便导针插东说念主髁间窝前端虽然也不错接纳劈开髌韧带的东说念主路。岂论接纳哪种入路，在扩髓时都应保护好软组织。

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逆行髓内(IM)钉东说念主路。

a 内侧髌旁东说念主路。

b 使用逆行髓内钉时，股骨远端垂危的标记线将有助于置东说念主持念念的导针(绿色虚线)。

二、复位和固定

1.要道外骨折

简便要道外骨折(A2型)不错通过尺度的外侧入路进行切开复位。闭合复位钢板螺钉内固定的MIPO技巧或逆行髓内钉可能提供更佳的临床疗效，但需要术者具备丰富的临床告诫。股骨远端髓腔宽大，髓内钉直径无法与其匹配，为了幸免复位不良，术者必须具备使用 Poller螺钉的丰富告诫。关于离散的要道外骨折，保举接纳闭合复位内固定(A3型)。

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a 接纳外侧入路创钢板接骨术固定股骨远端离散性要道外骨折。

b 逆行股骨髓内钉诊治离散性要道外折。逆行髓内钉近端也需要锁定，以保管长度、对线和旋转。

2.要道内骨折

要道内骨折复位

一般通过外侧或内侧髌旁要道切开术行直视下要道面复位。

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外侧髌旁入路。

a 外侧髌旁切口必须约略充分表示股骨远端要道面。

b 临时固定。在进行最终周定之前，可用多个复位钳临时钳夹固定，从内向外或从外向内打东说念主1-2枚克氏针扶助临时周定。淌若克氏针从内向外固定，内侧可能需要作念小切口置入克氏针。

c 最终的要道面固定。全螺纹的3.5mm 拉力螺钉或3.5mm 空腹半螺纹拉力螺钉不错置于外侧髁要道面的边际区域，从外向内置东说念主加压固定髁间骨块。按照这种时势置东说念主拉力螺钉后，在外侧髁的外侧面就存在舍弃外侧钢板的“空缺区”(虚线圆圈)。

经皮将Schanz螺钉置入内侧髁骨块，将有助于骨折复位，利于钳夹固定简便要道内骨折，这么不错减少对要道面的泄漏。克氏针临时固定复位的要道面骨块，然后使用3.5mm皮质拉力螺钉或3.5 mm空腹拉力螺钉进行固定。但关于离散的要道内骨折，可能需要位置螺钉而不是拉力螺钉，因为拉力螺钉加压固定后会导致股骨远端要道面变窄。拉力螺钉或位置螺钉需置于符合的位置，以免影响钢板舍弃和锁定螺钉置东说念主。要道内骨折复位固定后，则可用锁定剖解钢板对要道内骨块与主干折进行桥接固定。关于某些复杂的骨折，术者不错探究采用不同的固定规矩:率先将简便的髁骨折块与股主干进行复位固定，以此手脚复位参考，再将离散的髁骨折块进行复位。

要道内骨块至股主干的复位

髁刃钢板/能源髁螺钉是95°角度固定安设:提供角稳固性以保管力线，看管继发塌陷内翻。然则，使用这些安设需要有告诫的外科大夫和富贵的手术技巧。

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a 95°角刃钢板:平行于要道线插东说念长官导凿。如骨折累及要道，则须用一或两个拉力螺钉固定要道骨块后再插入钢板。

b 临了打入能源髁螺钉。

股骨远端微创固定系统(LISS-DF)，锁定复古髁钢板或股骨远端锁定加压钢板(LCP-DF)LISS钢板需联接锁定螺钉一齐使用，可通过对准安设经皮置东说念主锁定螺钉。单皮质或双皮质螺钉均可使用，但不可全部使用单皮质螺钉固定，因为这种固定时势的内固定失败率比拟高。

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股骨远端微创固定系统，近保举使用双皮质螺钉固定。

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近端保举使用三或四个双皮质锁定螺钉。

a 锁定复古髁钢板。

b 股骨远端加压锁定钢板(LCP)。

在股骨髁上的下方垫高不错匡助足下股骨髁屈曲纰缪的出现。从前后标的置东说念主要道骨块的Schanz螺钉有意于足下矢状面移位，从前后标的置东说念主在主干的第二个 Schanz螺钉有助于足下旋退换位。复位酣畅后，其要道骨块可用克氏针临时固定在主干上，或者将Schanz螺钉与跨要道外固定器整合在一齐临时固定。关于简便的螺旋形或斜行骨折，在舍弃钢板之前，不错借助微创环扎钢丝技巧对骨折端进行复位。

当力线复原后，剖解型锁定钢板可通过髌旁切口在股外侧肌下插入。钢板位置须在直视下及透视下进行仔细的评估。需要刺眼股骨远端外侧呈歪斜角度，确保钢板块位于股骨远端外侧面符合的位置。Schanz螺钉或 Steinmann针插东说念主钢板远端中心孔上。在正位透视片上，Schanz螺钉或Steinmann针需要平行于股骨远端要道线以幸免力线内翻或外翻。在侧位透视片上，后方皮质线应可见而且平行于钢板的后缘。徒手牵引复原骨折的长度及旋转，然后在钢板最近端的螺钉孔中置东说念主临时克氏针。

淡薄使用双皮质锁定螺钉以减少螺钉拔出的风险，并加多螺钉的职责长度。淡薄内旋25°透视以幸免远端螺钉从内侧穿出，一朝螺钉过长从内侧穿出，将会导致痛楚性刺激并需要取出内植物。关于年青骨质细致患者的近端固定，单独使用世俗螺钉不错提供很好的固定。

在干骺端骨折，止境是内侧严重离散的情况下，单用外侧钢板可能无法提供满盈的轴向和旋转稳固性。可在前内侧加上第二块3.5mm小钢板来提升结构的稳固性。在使用前内侧钢板时，髌旁东说念主路表示充分，而罕见的软组织剥离很少。

逆行髓内钉

逆行髓内钉适用于要道外骨折(33A)和某些简便要道内骨折(33C1，33C2)。在诊治要道内骨折时，需固定要道骨块后再置钉。要道骨块可用拉力螺钉固定，但必须永久探究髓内钉的位置，以免拉力螺钉影响髓内钉的置东说念主。闭合髓内钉固定常常接纳髌下东说念主路，可将髌韧带向外侧牵开，幸免纵行切开髌韧带。

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用股骨远端髓内钉(DFN)行逆行髓内钉固定技巧

a 正侧位透视阐明进钉点位置，进钉点位于髁间窝前线，在导针上扩髓。

b 使用插东说念主手柄在导针上插入逆行髓内钉(DFN)。

c 使用固定的对准安设为远端交锁螺钉钻孔。

手术入路取决于骨折类型。岂论何时，髌下软组织必须永久获取保护，幸免铰刀和其他器械的损害。膝要道屈曲30°时，插入导针参预髓腔，进钉点位于髁间窝前线，即后交叉韧带止点的前线，并在正侧位透视片上阐明导针的位置。将带对准安设的新式群众型逆行/顺行股骨髓内钉插入髓腔中。

为了看管交锁螺钉置东说念主位置演叨，使用对准安设将交锁螺钉或螺旋刀片从外侧向内侧进行锁定。

如有必要，通过严防肠进行轴向加压使骨折端压缩是可能的。使用射线可穿透的钻头完成近端螺钉锁定。由于其轴向及抗曲折稳固性，锁定后的髓内钉为早期负重提供满盈的稳固性，致使是离散的股骨髁上骨折亦然如斯。

外固定

临时跨要道外固定支架的适合症为多发伤、通达性骨折或脱位、伴有严重软组织毁伤或血管毁伤的闭合性骨折的患者。淌若可能，用3.5mm世俗或空腹拉力螺钉进行内固定以重建要道内骨折块，然后在隔离受伤区域置东说念主Schanz螺钉装上跨要道外固定支架。Schanz螺钉在股骨前线置东说念主，以遁藏细则性手术的切口，在胫骨则从前内侧置东说念主。凹凸两部分用杆一杆纠合在一齐，就这么提供满盈的稳固性，直到约略进行细则性诊治为止。

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临时外固定，用管-管外固定架跨要道固定膝要道。在股骨前侧及胫骨前内侧置入Schanz螺钉。膝要道屈曲约20°，要道内骨块仅用拉力螺钉固定。固定器应位于毁伤区域和将来的手术(内固定)区域除外。

三、术后处置

手术的贪图是提供稳固的固定，允许患膝早期功能康复。假如软组织毁伤允许，患者又有细致的镇痛诊治有策画猫色网，可在48小时内就能初始髋要道、膝要道和踝要道的主动、有扶助的畅通。握续的被迫畅通也可能灵验。简便骨折复位后内固定稳固足以允许术后立即部分负重(10~15kg)。离散骨折桥接钢板固定后，大体上需要更多的保护，不应当早期负重。术后6~12周随访历程中见到骨痂变成后允许寂静负重行径。

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